"Inenten" tegen RS virus?
1 september 2025 door Michael Smulders
Het advies van de gezondheidsraad om nirsevimab ter beschikking te stellen voor toepassing voor kinderen die voor het RS-seizoen geboren worden moet heroverwogen worden
Het Rijksvaccinatie programma breidt zich steeds verder uit. Niet alleen in aantal vaccinaties, ook in de terreinen van toepasing en nu ook via het toevoegen van de passieve immunisatie tegen het RS virus. Het advies hiervoor komt van de Gezondheidsraad, die daarmee ingaat tegen de regels die ze zelf opstelt voor de toelating van vaccinaties.
Geschiedenis
Het Rijksvaccinatieprogramma wat in 1957 van start ging had oorspronkelijk als doel het verbeteren van de afweer tegen een aantal besmettelijke aandoeningen ter voorkoming van met name voor kinderen ernstige ziektebeelden. Een vaccinatieprogramma, aanvankelijk gericht op de preventie van 5 ziekten, te weten pokken, difterie, tetanus, kinkhoest en polio, werd geleidelijk aan uitgebreid naar 15 ziektes.
Overzicht Rijks Vaccinatie Programma
|
JAAR |
VACCIN |
|
### |
Pokken |
|
1957 |
DKTP |
|
1974 |
Rode Hond |
|
1976 |
Mazelen |
|
1987 |
Bof |
|
1993 |
Haemophilus Influenza |
|
2002 |
Meningokokken |
|
2006 |
Pneumokokken |
|
2010 |
HPV |
|
2011 |
Hepatitis B |
|
2024 |
Rotavirus |
|
2025 |
NIRSEVIMAB |
Tabel 1 Rijksvaccinatieprogramma in de tijd
Programmatische uitbreiding
Niet alleen het aantal ziektes waartegen gevaccineerd wordt is toegenomen, ook de toepassing van het programma is verder uitgebreid.
Allereerst is de zwangerschap niet langer een “no go area”. In de coronacrisis werd vaccinatie tegen Covid-19 aanbevolen. Daarnaast zijn al langer vaccinatie tegen influenza en de 22 weken prik tegen kinkhoest beschikbaar. In het gezondheidsraad advies over RSV wordt de mogelijkheid van vaccinatie in de zwangerschap met Abrysco voor het RS-virus besproken, maar niet opportuun geacht.
Op de tweede plaats is de oorspronkelijke doelstelling, vaccinaties tegen besmettelijke aandoeningen, verbreed. Bij de HPV-vaccinatie is weliswaar het vaccin gericht tegen een infectie, maar de doelstelling is het terugbrengen van de mortaliteit en morbiditeit van baarmoederhalskanker en andere HPV gerelateerde kankers. Het RIVM adverteert dan ook (al is zij daarvoor door de RCC op de vingers getikt) niet zo zeer met een campagne tegen een infectie, als wel een campagne voor het bestrijden van 6 HPV gerelateerde kankers.
Het derde gebied waar we een uitbreiding zien van het RVP is passieve immunisatie. Dit is actueel geworden door het RSV-advies van de gezondheidsraad[1].
Passieve immunisatie met antistoffen vond voorheen plaats met Palivizumab, wat na toediening telkens 4 weken bescherming biedt en was voorbehouden aan kinderen met een verhoogd risico. Voor bescherming tijdens het hele RSV-seizoen, dat zo’n 5 maanden duurt, waren vijf prikken nodig.
Recent is een nieuwe antistof nirsevimab beschikbaar gekomen, die minstens 5 maanden bescherming biedt. In tegenstelling tot palivizumab is nirsevimab geregistreerd voor alle pasgeborenen en zuigelingen, niet alleen voor medische risicogroepen. Met nirsevimab is 1 prik per RSV-seizoen voldoende.
Het Rijksvaccinatie programma gaat hiermee, al dan niet geïnspireerd door een nieuw medicament wat door de farmaceutische industrie ontwikkelt is, in een overdrive: immunisatie wordt uitgebreid met profylactische antistof toediening.
Verwarring.
De commissie constateert dat immunisatie tegen RSV met nirsevimab voldoet aan de criteria van het beoordelingskader voor vaccinaties. Het doel van immunisatie is om ernstige ziekte en ziekenhuisopnames van kinderen in hun eerste levensjaar tegen te gaan. De ziektelast bij kinderen tot 1 jaar door RSV is aanzienlijk: tussen de 1 en 2% van alle kinderen wordt in hun eerste levensjaar opgenomen in het ziekenhuis
Figuur 2 Uit het advies van de gezondheidsraad van 14 februari 2024
Dat het hier niet gaat om actieve immunisatie maar om het toedienen van antistoffen (passieve immunisatie) is blijkens de reacties van politici en de pers niet voor iedereen duidelijk.
Hoewel er in het rapport uitgebreid beschreven wordt om welke toediening het gaat draagt de gezondheidsraad zelf bij aan deze verwarring: in de tekst van figuur 2 lezen we “criteria voor het beoordelingskader van vaccinaties”. Als het dan geen actieve vaccinatie is, in de beoordeling wordt nirsevimab hier wel mee gelijk gesteld.
In figuur 3 wordt weergegeven wat de gezondheidsraad voor criteria aanhoudt bij de toelating van een vaccinatie in het Rijks Vaccinatie Programma
|
Ernst en omvang van de ziektelast Effectiviteit en veiligheid van de vaccinatie Aanvaardbaarheid van de vaccinatie Doelmatigheid van de vaccinatie Prioritering van de vaccinatie |
Figuur 3 Criteria voor opname van een vaccinatie in een publiek programma.
Immunisatie tegen RSvirus: RVP in de overdrive?
Bij de beoordeling van nirsevimab is het onjuist om te stellen dat zij “voldoet aan de gestelde criteria”, omdat deze criteria opgesteld zijn met betrekking tot een andere ingang, namelijk actieve immunisatie
Maar juist de beoordeling van het systematische toepassen van nirsevimab in het kader van de criteria die de gezondheidsraad zelf hanteert roept de nodige vragen op.
Omvangrijke groep, ernstig verloop van een ziekte
De Gezondheidsraad stelt dus dat met 1 à 2 opnamen is het ziekenhuis (NB overlijden vindt uitsluitend plaats in de groep van kinderen waarbij de gezondheid door ander aandoeningen gecompromitteerd is) er sprake is van een omvangrijke groep waarbij een ernstige infectie zal optreden. Wordt hier bedoeld omvangrijk in de zin van aantal individuen, of omvangrijk in de zin van maatschappelijke kosten of belasting van het ziekenhuis, met name de PICU?
Opgemerkt moet worden dat veruit omvangrijkste groep, 98 van de 100 kinderen niet in het ziekenhuis terecht komt, omdat het zij de infectie als een verkoudheid of lichte bovenste lucht weg infectie doormaakt.
Groepsimmuniteit
Als bijkomend nut van het vaccineren wordt gezien dat naast individuele bescherming er bij voldoende deelname aan een vaccinatieprogramma ook groepsimmuniteit zal bijdragen aan een verdere vermindering van de ziektelast.
In de maatschappelijke discussie over het belang van vaccineren bij een ziekte als bijvoorbeeld mazelen wordt gewezen op groepsimmuniteit. Het vaccineren van kinderen die mogelijk niet erg ziek zouden worden van de mazelen, wordt voorgesteld als gerechtvaardigd of zelfs noodzakelijk.
Het is niet zo dat door zo veel mogelijk kinderen passief te immuniseren er sprake is van het opbouwen van groepsimmuniteit.
Bij het RS-virus wordt het overgrote deel van de kinderen ingespoten met antistoffen terwijl zij ook zonder deze injectie de RS virus zullen doorstaan, van een bijdrage aan groepsimmuniteit is geen sprake.
Het onjuist gebruiken van criteria in deze kan bijdragen aan een verdere afbreuk in het vertrouwen in vaccineren.
Doelmatigheid van de vaccinatie: vitamine D versus nirsevimab
Is onderzocht of in verhouding tussen kosten en gezondheidswinst de passieve immunisatie in vergelijking met ander mogelijkheden gunstig is?
Bij eerder onderzoek in het Wilhelmina KInderziekenhuis werd gevonden dat de hoogte van de vitamine D in de navelstreng bij de geboorte een voorspellende waarde heeft. Bij een lage waarde in de navelstreng is er een tot 6 x hogere kans op een ernstige RS infectie door te maken[2]. Dit onderzoeksresultaat is bevestigd door meerde onafhankelijke onderzoeken.
Naast deze onderzoeken waar bij correlatie op de voorgrond staat is er ook onderzoek waar bij plausibiliteit van Vit D als beschermend agens wordt beschreven[3], door zijn mitigerende werking op overdadige ontstekingsreacties.
Urgent volksgezondheidsprobleem
Het laatste criterium geeft aan dat er sprak moet zijn van een urgent volksgezondheidsprobleem. Het RS-virus is beslist geen nieuwkomer in het infectie spectrum en verspreidt zich al jaren lang populatie wijd. Geschat wordt dat op twee jarige leeftijd 85% van de kinderen een RS-infectie heeft doorgemaakt. Een urgent probleem zou bijvoorbeeld een toename van ernstige infecties kunnen zijn, maar dit is in de laatste jaren lastig te beoordelen omdat de corona periode het natuurlijk verloop, zoals dat ons bekend was, heeft verstoort. In de periode 2003 tot 2016 is de incidentie van opnames op de PICU statistisch significant toegenomen: van 13,5 per 100.000 kinderen in 2003 naar 48 per 100.000 kinderen 2016. Het rapport weerspreekt zelf dat er een eenduidige verklaring is voor dit fenomeen. Onderzocht is of de toename op de PICU samenviel met veranderingen in het beleid. In de periode 2003 tot 2016 bleef het gebruik van invasieve beademing stabiel. Het gebruik van niet-invasieve respiratoire ondersteuning nam toe, met name het gebruik van zogeheten high flow zuurstoftherapie die in 2009 beschikbaar kwam. Het is mogelijk dat het beschikbaar komen van deze zuurstoftherapie invloed heeft gehad op het opnamebeleid op de PICU, zo beschrijft het rapport van de Gezondheidsraad.
Het advies van de gezondheidsraad gewogen.
Het advies van de gezondheidsraad om nirsevimab ter beschikking te stellen voor toepassing voor kinderen die voor het RS-seizoen geboren worden zou heroverwogen moeten worden
Hiervoor zijn 2 redenen.
Op de eerste plaats baseert de gezondheidsraad haar advies op ervaringen opgedaan met actieve vaccinatie en beoordeelt naar aanleiding van de criteria die daarvoor zijn opgesteld. Maar hier is sprake van passieve immunisatie en er geen fundamentele discussie over het uit breiden van het RVP met passieve immunisatie heeft nooit plaats gevonden
Op de tweede plaats is er geen andere therapie overwogen. De formulering
"De verhouding tussen kosten en gezondheidswinst is gunstig in vergelijking met die van andere mogelijkheden om de ziektelast te reduceren”,
zoals die te lezen is onder het hoofd “doelmatigheid van de vaccinatie” geldt natuurlijk voor alle gezondheidszorginterventies.
Het behoeft geen betoog dat Vitamine D vele malen goedkoper is dan nirsevimab. In de bespreking van het GEBU wordt vermeld dat de fabrikant aangeeft dat deze komt te liggen in de orde van grootte van die van palivizumab hetgeen neer zou komen op € 3833,00 per patiënt per jaar[4]. In hetzelfde bulletin lezen we “de resultaten van de onderzoeken wijzen slechts gedeeltelijk op vermindering van ziekenhuisopnames”.
Daarnaast moet bij de afweging van de te verwachte ziektewinst de verhouding tot de schade door bijwerkingen mee worden gewogen. Het onderzoek (door de producent) geeft een gunstig bijwerking profiel weer, maar ook dit hoeft geen betoog; eerst bij uitrol over de hele populatie wordt duidelijk wat de bijwerkingen zijn van een medicament. Gezien de kleine populatie (1 à 2 procent) die baat heeft bij de antistof injectie, moet het bijwerkingen profiel buitengewoon gunstig zijn wil de balans niet de andere kant op slaan; immers, nogmaals, 98 van de 100 kinderen zouden zonder problemen ook zonder injectie de RS infectie de baas worden
Oproep voor uitgebreidere studies.
De “iedereen een injectie” strategie gaat voorbij aan een niet opgeloste vraag: wat zijn de kenmerken van die 1 à 2 kinderen die zeer ernstig ziek worden? Waar eerder al een strategie is ontwikkeld om een selecte groep met vastgestelde aandoeningen een bescherming met palivizumab aan te bieden, wanneer onderzoek uitwijst wat de kenmerken zijn de (voorheen “gezonde”) kinderen die in tegenstelling tot hun leeftijdsgenootjes wel in het ziekenhuis moeten worden opgenomen, zou dat kunnen leiden tot een gerichte profylaxe die natuurlijk vele malen goedloper is dan de “one size fits all” strategie, waar met name de farmaceutische industrie garen bij spint.
In dit stadium is eerder een (ook al is dat een niet dubbel blind, niet gerandomiseerd onderzoek) op zijn plaats waar bij ouders van kinderen de keuze krijgen tussen een injectie met nirsevimab of een hoge dosis vitamine D in de zwangerschap voor de moeder, voortgezet in een hogere dosis Vit D in de eerste twee levensjaren dan nu gebruikelijk is.
Eerst wanneer dit onderzoek en gerichte vervolgonderzoeken zijn afgerond is een gewogen advies van de gezondheidsraad mogelijk. Daarnaast dient eerst een medische en maatschappelijke discussie worden gevoerd over de criteria voor toelating en wenselijkheid van verdere uitbreidingen van het Rijkvaccinatie programma.
‘s Hertogenbosch 31 okt 2024
[1] Gezondheidsraad; Bron
[2] Pubmed; Bron
Cord blood vitamin D deficiency is associated with respiratory syncytial virus bronchiolitis Mirjam E Belderbos 1, DOI: 10.1542/peds.2010-3054
[3] Pubmed; Bron
Vitamin D decreases respiratory syncytial virus induction of NF-kappaB-linked chemokines and cytokines in airway epithelium while maintaining the antiviral state, Sif Hansdottir 1,DOI: 10.4049/jimmunol.0902840
We conclude that vitamin D decreases the inflammatory response to viral infections in airway epithelium without jeopardizing viral clearance. This suggests that adequate vitamin D levels would contribute to reduced inflammation and less severe disease in RSV-infected individuals
[4] Ge-Bu; Bron